ประกันสุขภาพเหมาจ่าย สัญญาเพิ่มเติมโตเกียว กู๊ด เฮลธ์

ประกันสุขภาพเหมาจ่ายแบบรายปี คือ ประกันสุขภาพที่ให้วงเงินค่ารักษาพยาบาลสูง โดยเป็นการกำหนดวงเงินค่ารักษาต่อปี จะไม่แยกเป็นค่าใช้จ่ายต่าง ๆ ในแต่ละครั้ง ภายในหนึ่งปีสามารถเข้ารับการรักษาได้ไม่จำกัด ซึ่งทางบริษัทประกันก็จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ตามจริง ภายในวงเงินและความคุ้มครองที่กำหนดไว้

แผนประกันนี้ให้ความคุ้มครองอะไรบ้าง ?

• คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IPD)

• คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD)

• คุ้มครองค่ารักษาพยาบาล กรณีเจ็บป่วยจากอุบัติเหตุ

• คุ้มครองค่าใช้จ่ายในการพักฟื้นหลังเจ็บป่วย

มีแผนความคุ้มครองให้เลือกกี่แบบ ?

แผนประกันสุขภาพ OPD, IPD แบบเหมาจ่าย มีทั้งหมด 9 แผน ได้แก่

VIP 

• แผน 2,000 ผลประโยชน์สูงสุด 500,000 บาทต่อรอบปีกรมธรรม์ และ 1,000,000 บาทสำหรับ 18 โรคร้ายแรงที่กำหนด

• แผน 3,000  ผลประโยชน์สูงสุด 1,000,000 บาทต่อรอบปีกรมธรรม์ และ 2,000,000 บาทสำหรับ 18 โรคร้ายแรงที่กำหนด

• แผน 4,000  ผลประโยชน์สูงสุด 2,000,000 บาทต่อรอบปีกรมธรรม์ และ 4,000,000 บาทสำหรับ 18 โรคร้ายแรงที่กำหนด

Premier

• แผน 6,000 ผลประโยชน์สูงสุด 3,000,000 บาทต่อรอบปีกรมธรรม์ และ 6,000,000 บาทสำหรับ 18 โรคร้ายแรงที่กำหนด

• แผน 8,000 ผลประโยชน์สูงสุด 6,000,000 บาทต่อรอบปีกรมธรรม์ และ 12,000,000 บาทสำหรับ 18 โรคร้ายแรงที่กำหนด

• แผน 10,000 ผลประโยชน์สูงสุด 12,000,000 บาทต่อรอบปีกรมธรรม์ และ 24,000,000 บาทสำหรับ 18 โรคร้ายแรงที่กำหนด

Premier Loyal

• แผน 12,000 ผลประโยชน์สูงสุด 30,000,000 บาทต่อรอบปีกรมธรรม์ และ 60,000,000 บาทสำหรับ 18 โรคร้ายแรงที่กำหนด

• แผน 15,000 ผลประโยชน์สูงสุด 80,000,000 บาทต่อรอบปีกรมธรรม์ และ 160,000,000 บาทสำหรับ 18 โรคร้ายแรงที่กำหนด

• แผน 25,000 ผลประโยชน์สูงสุด 120,000,000 บาทต่อรอบปีกรมธรรม์ และ 240,000,000 บาทสำหรับ 18 โรคร้ายแรงที่กำหนด

แตกต่างจากประกันสุขภาพทั่วไปอย่างไร ?

ประกันแบบเหมาจ่าย : บริษัทประกันจะกำหนดวงเงินค่ารักษาพยาบาลต่อปี สามารถเข้ารับการรักษาได้ไม่จำกัดครั้ง 

ประกันแบบแยกจ่าย : บริษัทประกันจะกำหนดวงเงินแยกแต่ละรายการ เช่น ค่าห้อง ค่ายา ค่าผ่าตัด สามารถเบิกได้ตามจริง แต่ไม่เกินจำนวนวงเงินแต่ละหมวดความคุ้มครองที่กำหนดไว้

ข้อดีของแผนประกันนี้

• ได้วงเงินคุ้มครองสูง 

• คุ้มครองครอบคลุมหลายรายการ

• ไม่ต้องจ่ายส่วนต่างเพิ่ม หากไม่เกินวงเงินที่กำหนดไว้

• มีความยืดหยุ่นสูง 

• เคลมง่าย ไม่ซับซ้อน

ทำไมต้องซื้อแผนประกันนี้ ?

แผนประกันสุขภาพเหมาจ่าย เป็นหลักประกันด้านการเงินให้แก่ตนเองและครอบครัว ดูแลค่ารักษาพยาบาลที่ครอบคลุมทุกด้าน ไม่ว่าจะเป็นค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IPD) ผู้ป่วยนอก (OPD) รวมทั้งค่าผ่าตัด ค่ายา และค่าใช้จ่ายทางการแพทย์อื่น ๆ คุ้มครองทั้งโรคทั่วไป โรคร้ายแรง และอุบัติเหตุ ให้ความคุ้มครองแบบเหมาจ่ายตามจริง และสามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้

 

แผนประกันนี้เหมาะกับใคร ?

แผนประกันสุขภาพเหมาจ่าย Tokio Good Health เหมาะกับคนที่ต้องการความคุ้มครองที่ครอบคลุมทุกด้าน ทั้งค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก ค่าผ่าตัด ค่ายา และค่าใช้จ่ายทางการแพทย์อื่น ๆ ทำให้ไม่ต้องกังวลเรื่องค่าใช้จ่ายที่ไม่คาดคิดในกรณีเจ็บป่วยหรือเกิดอุบัติเหตุ โดยเฉพาะสำหรับคนที่ต้องการความมั่นใจและความปลอดภัยในด้านสุขภาพอย่างครบถ้วน

ควรซื้อแผนประกันนี้เมื่อไหร่ดี ?

การซื้อประกันสุขภาพควรซื้อตั้งแต่อายุยังน้อย เมื่ออายุเริ่มมากขึ้นปัญหาสุขภาพเป็นสิ่งไม่อาจหลีกเลี่ยงได้ ดังนั้นการซื้อประกันสุขภาพเหมาจ่าย จึงเป็นอีกหนึ่งทางเลือกดี ๆ ที่จะช่วยแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายในส่วนนี้

• โรคมะเร็งระยะลุกลาม

• เนื้องอกในสมองชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง

• โรคไวรัสตับอักเสบขั้นรุนแรง

• การผ่าตัดเปลี่ยนตับ ตับอ่อน หรือการปลูกถ่ายไขกระดูก

• โรคโลหิตจางจากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดโลหิต

• กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด

• การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ

• โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ

• การผ่าตัดลิ้นหัวใจโดยวิธีการเปิดหัวใจ

• การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่ เอออร์ต้า

• ไตอักเสบลูปูส จากโรคซิสเต็มมิค ลูปูส อิริเธมาโตซูส

• ไตวายเรื้อรัง

• โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัด

• โรคแรงดันในหลอดเลือดแดงปอดสูงแบบปฐมภูมิ

• โรคหลอดลมปอดอุดกั้นเรื้อรังขั้นรุนแรง/โรคปอดระยะสุดท้าย

• การผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ ปอด หรือไต

• ภาวะกระดูกอักเสบเรื้อรังชนิดพะเจ็ท

• โรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน

*โปรดศึกษานิยามโรคร้ายแรงโดยละเอียดจากกรมธรรม์

เริ่มรับประกันภัยตั้งแต่อายุ 11-70 ปี (สามารถต่ออายุได้ถึง 84 ปี)

ระยะเวลาคุ้มครองเท่ากับระยะเวลาคุ้มครองของแบบประกันภัยหลัก หรือเมื่อผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 85 ปี แล้วแต่กรณีใดจะถึงก่อน

การทำประกันสุขภาพเหมาจ่ายต้องตรวจสุขภาพก่อนการรับประกันภัย

สามารถหักลดหย่อนภาษีเงินได้ตามจำนวนเงินที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 25,000 บาท และเมื่อรวมกับเบี้ยประกันภัยของสัญญาหลักแล้วต้องไม่เกิน 100,000 บาท เงื่อนไขเป็นไปตามที่กรมสรรพากรกำหนด

มีการปรับเบี้ยประกันภัยทุก ๆ ปีที่ต่ออายุกรมธรรม์

เลือกประกันเหมาจ่ายให้เหมาะสมกับความคุ้มค่าและให้ผลประโยชน์ตามความต้องการหรือความจำเป็นมากที่สุด

สำรวจข้อยกเว้นให้ดี เพราะเงื่อนไขความคุ้มครองของบริษัทประกันแต่ละที่ก็แตกต่างกันไป จึงควรศึกษาและทำความเข้าใจข้อยกเว้นต่าง ๆ ให้ละเอียด เพื่อให้เราเลือกทำประกันสุขภาพได้ตรงกับความต้องการมากที่สุด

เลือกบริษัทที่มั่นคงและน่าเชื่อถือ เพื่อให้เรามั่นใจได้ว่า จะได้รับการดูแลอย่างครอบคลุม อุ่นใจตลอดอายุการทำประกัน

ความสมบูรณ์ของสัญญาประกันภัย

ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยรู้อยู่แล้วและแถลงข้อความอันเป็นเท็จ หรือรู้อยู่แล้วในข้อความจริงใดแต่ไม่เปิดเผยข้อความจริงนั้นให้บริษัททราบ ซึ่งถ้าบริษัททราบข้อความจริงนั้น ๆ แล้วอาจจูงใจบริษัทให้เรียกเก็บเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นหรือไม่ยอมทำสัญญา สัญญาประกันภัยนี้จะตกเป็นโมฆียะ ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865 ซึ่งบริษัทอาจบอกล้างสัญญาได้และไม่จ่ายเงินตามกรมธรรม์

กรณีที่บริษัทฯ จะไม่คุ้มครอง

1. ผู้เอาประกันภัยฉ้อฉลประกันภัย 

2. กรณีไม่เปิดเผยข้อความจริง หรือแถลงข้อความเท็จ บริษัทจะบอกล้างสัญญาภายใน 2 ปี นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามกรมธรรม์ หรือตามการต่ออายุ หรือตามการกลับคืนสู่สถานะเดิม หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มจำนวนเงินเอาประกันภัยในเฉพาะส่วนที่เพิ่ม เว้นแต่ผู้เอาประกันภัยมิได้มีส่วนได้เสียในเหตุที่เอาประกันภัยนั้น หรือการแถลงอายุคลาดเคลื่อนจนอายุจริงอยู่นอกจำกัดอัตราเบี้ยประกันภัยตามทางค้าปกติ 

3. ฆ่าตัวตายภายใน 1 ปี นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามกรมธรรม์ หรือตามการต่ออายุ หรือตามการกลับคืนสู่สถานะเดิม หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มจำนวนเงินเอาประกันภัยในเฉพาะส่วนที่เพิ่มหรือถูกผู้รับประโยชน์ฆ่าตาย

ข้อกำหนดทั่วไป

ข้อกำหนดทั่วไปของสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ Tokio Good Health ที่ควรทราบก่อนตัดสินใจทำประกันภัย มีดังนี้ 

1. บริษัทจะไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่สมบูรณ์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ เมื่อสัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลคุ้มครองในขณะที่ผู้เอาประกันภัยมีชีวิตอยู่เป็นเวลาตั้งแต่ 2 ปี ขึ้นไปนับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือผู้เอาประกันภัยได้ทำสัญญาเพิ่มเติมกับบริษัทติดต่อกันมาไม่น้อยกว่า 2 ปี หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง ทั้งนี้ ในกรณีที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ บริษัทจะโต้แย้งหรือคัดค้านความไม่สมบูรณ์ของสัญญาเพิ่มเติมเฉพาะในส่วนของผลประโยชน์ที่เพิ่มขึ้นเท่านั้น 

2. การต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) สัญญาเพิ่มเติมนี้ จะต่ออายุเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ จนถึงรอบปีกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยมีอายุ 85 ปีบริบูรณ์ โดยไม่ต้องแสดงหลักฐาน แต่บริษัทยังคงไว้ซึ่งสิทธิในการปรับอัตราเบี้ยประกันภัย ตามที่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน เว้นแต่กรณีใดกรณีหนึ่งดังต่อไปนี้ บริษัทจะสงวนสิทธิไม่ต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม 

   1. ในกรณีที่มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัยหรือคำขอต่ออายุ (Reinstatement) ใบแถลงสุขภาพ และข้อแถลงเพิ่มเติมอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับการทำสัญญาประกันสุขภาพซึ่งเป็นสาระสำคัญที่อาจทำให้บริษัทเรียกเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นหรือบอกปัดไม่รับทำสัญญา หรือรับประกันแบบมีเงื่อนไข 

   2. ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์จากการที่ตนให้มีการรักษาการบาดเจ็บหรือการป่วย โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ 

   3. ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง

3. บริษัทอาจปรับเบี้ยประกันภัย ณ วันครบรอบปีกรมธรรม์ เนื่องมาจากปัจจัยต่างๆ ดังต่อไปนี้ 

   1. อายุ และชั้นอาชีพ ของแต่ละบุคคล 

   2. ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ โดยบริษัทจะแจ้งให้ผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษรไม่น้อยกว่า 30 วัน

สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย ของสัญญาเพิ่มเติม

1. ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัททราบและบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ

2. โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือ การป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษาหรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปีก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติม เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก และ ในช่วงเวลา 3 ปี ตั้งแต่วันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก

ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง ของสัญญาเพิ่มเติมประกันภัย บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้สำหรับ

1. การป่วยใดๆ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 30 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง หรือ

2. การป่วยดังต่อไปนี้ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 120 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง

•  เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด

•  ริดสีดวงทวาร

•  ไส้เลื่อนทุกชนิด

•  ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก

•  การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์

•  นิ่วทุกชนิด

•  เส้นเลือดขอดที่ขา

•  เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ข้อยกเว้นความคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติม

การประกันภัยนี้ไม่คุ้มครองค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาล หรือความเสียหายที่เกิดจากการบาดเจ็บหรือการป่วย (รวมทั้งภาวะแทรกซ้อน) อาการ หรือภาวะความผิดปกติที่เกิดจากทั้งหมด 21 ข้อ เช่น 

1. ภาวะที่เป็นผลจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นแต่กำเนิด หรือระบบการสร้างอวัยวะของร่างกายไม่สมบูรณ์แต่กำเนิด หรือโรคทางพันธุกรรม หรือความผิดปกติในการพัฒนาการของร่างกาย เว้นแต่ สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลคุ้มครองมาไม่น้อยกว่า 1 ปี และปรากฏอาการหลังผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 16 ปีบริบูรณ์ 

2. การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วงหรือการควบคุมน้ำหนักตัว การผ่าตัดที่สามารถทดแทนด้วยการรักษาแนวทางอื่น เว้นแต่เป็นการตกแต่งบาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง 

3. การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทำหมันหรือการคุมกำเนิด ยกเว้น มะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก (Choriocarcinoma) 

4. การตรวจรักษา หรือการป้องกัน การใช้ยา หรือสารต่างๆ เพื่อชะลอการเสื่อมของวัย หรือการให้ฮอร์โมนทดแทนในวัยใกล้หมดหรือหมดระดู การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศในหญิง หรือชาย การรักษาความผิดปกติทางเพศ และการแปลงเพศ 

5. การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทำเลสิค ค่าใช้จ่ายสำหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในการมองเห็นหรือการรักษาความผิดปกติของการมองเห็น 

6. การตรวจรักษา หรือผ่าตัด เกี่ยวกับฟัน หรือเหงือก การทำฟันปลอม การครอบฟัน การรักษารากฟัน อุดฟัน การจัดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน การใส่รากฟันเทียม ยกเว้นในกรณีจำเป็นอันเนื่องจากการบาดเจ็บโดยอุบัติเหตุ ซึ่งไม่รวมค่าฟันปลอม การครอบฟันและการรักษารากฟันหรือใส่รากเทียม 

7. การรักษาหรือการบำบัดการติดยาเสพติดให้โทษ บุหรี่ สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท

    บริษัทจะจ่ายค่าวัคซีนที่จำเป็นและสมควรให้แก่ผู้เอาประกันภัยรวมถึงค่าปรึกษาแพทย์ในการฉีดวัคซีน ตามจำนวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินผลประโยชน์สูงสุดต่อปีกรมธรรม์ที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ ภายหลังระยะเวลา 300 วัน นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครอง หรือวันที่ต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมครั้งสุดท้ายแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด โดยผลประโยชน์ค่าวัคซีนครอบคลุมกรณีดังต่อไปนี้

• วัคซีนป้องกันบาดทะยัก, โรคคอตีบ, ไอกรน (TDAP)
• วัคซีนไข้หวัดใหญ่
• วัคซีนป้องกันโรคปอดบวม
• วัคซีนไข้กาฬนกนางแอ่น
• วัคซีนสำหรับการเดินทาง
• วัคซีนไวรัสตับอักเสบเอ
• วัคซีนไทฟอยด์
• วัคซีนไข้สมองอักเสบญี่ปุ่น
• วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า
• วัคซีนไข้เหลือง
• วัคซีนไวรัสตับอักเสบบี
• วัคซีนวัณโรค (BCG หรือ Bacille Calmette-Guerin)
• วัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)